强直性脊柱炎，好发於 20至40岁之成年人。主要症状为下腰痛、脊椎僵硬及运动范围受限、X线显示有两侧骶髂关节炎为其特徵。本文将概述强直性脊柱炎之病理机制、诊断、治疗与进展。

强直性脊柱炎发病原因

强直性脊柱炎(以下简称AS)，好发於 20至 40岁的成年人，男女比例约为 5-10:1，於一般人口之盛行率与各不同种族之「B27型人类白血球抗原」(一种与免疫反应有关的组织抗原，英文简称HLA-B27)有很大关系(表1)，95%患者具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)。在台湾，强直性脊柱炎患者总数约占全人口的 0.1-0.4%（约四万人），表示强直性脊柱炎并不少见，但却常常被忽略了！被忽略的原因很多，一方面是患者发病时，多为青壮之年，加上误以为腰酸背痛，多半是跌打损伤所致，因而忽略了或延误就医；另一方面则是过去医师的免疫学知识不足，缺乏诊断此病的能力与警觉性，因此患者也就常常被误诊了。

表1.各种族之HLA-B27阳性率与强直性脊柱炎发病率(%)

发病机制

有关强直性脊柱炎的发病机制及HLA-B27与AS的关系，至今仍不十分清楚，目前认为病因为多重因子交互影响，而其中基因及环境因素（如细菌感染）则扮演重要的角色。

近年来研究的进展主要在下列几方面：

1. HLA-B27结构与角色

1968年Dr.Eric Thorsby发现HLA-B27, 1973年发现HLA-B27与AS有强烈的关联性，據统计，95%的患者具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)；所有HLA-B27(+)的人，有2-10%终将发展成AS。除了HLA-B27外，B7, B22, B40, BW42等与AS也有弱关联性.目前已经分析出HLA-B27的结构及氨基酸序列，并证实HLA-B27分为至少七种亚型^(5,17) 。 发现B27结构上有一「凹槽」,就是B27与抗原结合之处，是决定抗原性的重要关键。

2. 与微生物的关系

AS发病与否，与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切。细菌感染，常常使得B27阳性的人发病，或已发病的人恶化。很多学者发现：有些细菌（如Klebsiella, Yersinia, Shigella spp.）的片段结构与B27结构上的「凹槽」有相似之处，或许因而让免疫细胞「误认」！----误认自己身上的正常细胞的B27（正常细胞都有B27）为入侵的细菌，因而引发自体免疫疾病。这就是所谓的【分子相似学说】(Molecular mimicry theory)。

3.致关节炎抗原学说

当某些外来的细菌侵入人体後，會在关节等处产生一些「抗原」(可能是细菌的片段或代谢产物)。这些「抗原」可以与B27结合，并使得此结合後的复合体("B27+抗原")⁽⁶⁾变成被免疫细胞攻击的目标，因而引发一连串的免疫反应---此即「致关节炎抗原学说」(Arthritogenic peptide theory)⁽⁵⁾。目前已有许多研究证據支持此学说。

4.动物实验模型

利用转基因技术，研究者可以将人类的HLA-B27植入老鼠体内的基因，这种转基因鼠(Transgenic mice)经过暴露於某些环境因素(如细菌感染)之後，也像人类一样會产生类似脊柱炎的症状，因此提供了一个很好的动物研究模型，有助於了解强直性脊柱炎的致病机制。这一类的研究目前正进行中，期望在未来會有令人振奋的结果.

强直性脊柱炎的症状

强直性脊柱炎的症状为(表2)：慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限。 下腰痛通常以两侧骶髂关节处(Sacro-iliac joints, SI joints)为最，有时可似坐骨神经痛般往後腿延伸。严重时於胸骨-肋骨交接处亦有压痛。 脊椎僵硬及运动范围受限, 於休息时更明显，尤以晨间为最(通常大於一小时)，严重时患者在半夜因疼痛及僵硬感而醒。运动过後则症状减轻，此点可与一般结构性下腰痛区分(表3)。有时患者會有胸椎及颈椎的疼痛与僵硬。 除了上述轴心关节症状外，部份患者同时有周边关节炎--以侵犯髋关节（大腿与骨盆交接处）最多，有将近四分之一的AS患者侵犯髋关节；其次为膝及肩关节(不侵犯周边小关节)。偶而有（20%）肌腱,韧带与骨骼交接处的发炎 , 亦为重要表现之一，好发处为脚後跟及足底。 另有少数患者會有关节外症状----主要侵犯眼睛、肾脏、心脏、肺部等⁽⁸⁾。其中葡萄膜炎与虹膜炎（uveitis）发生於百分之二十的AS患者，症状为眼睛红肿充血、视力模糊，严重时可能失明。约15%的AS患者會并发A型免疫球蛋白肾炎（IgA nephropathy），幸而多为无症状的轻微血尿，只有少数患者造成肾功能异常。心脏侵犯多为无症状且轻微的主动脉瓣闭锁不全或传导阻滯。至於上肺部纤维化则极为罕见。 病程严重及控制不良者，末期因脊椎融合，形成竹节状，可因而造成畸型、驼背⁽⁷⁾。脊柱融合之後，因丧失柔软度，变得较易骨折，或因而造成神经压迫。

表2.强直性脊柱炎的临床表现

表3.下腰痛的鉴别诊断

非典型强直性脊柱炎

强直性脊柱炎好发於成年男性，偶而可见於幼年及女性患者，且这两个族群的临床表现与典型AS稍有不同。幼年型患者於16岁以前发病，常有周边关节炎，稍晚才有典型的骶髂关节炎，预後较差。而女性患者的骶髂关节炎亦不明显，颈椎的侵犯较多，但预後较好。

诊断

过去，由於患者的延误就医及医师的免疫学知识不足，强直性脊柱炎患者常常被误诊。然而，经由详细的病史询问、理学检查、X线拍片及医师的警觉心，再配合必要时的实验室检查，要诊断强直性脊柱炎并不难。

病史询问

发病年龄

有否典型的强直性脊柱炎症状：如慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限等

有否其他肌肉骨骼或关节外症状

家族病史

理学检查

检查骶髂关节的疼痛

脊椎弯曲度的测量

深吸、呼间胸围的测量

另外亦应检查脚後跟、足底、胸骨等处有无压痛或肿胀；眼睛、心脏、肺部等处的理学检查也不能忘记。

实验室检查

诊断强直性脊柱炎，必要时需配合实验室检查。血中炎性指标（如CRP及ESR）於AS活性期可见增加；血中免疫球蛋白可能增加(尤其是A型免疫球蛋白）。对於诊断不明确的患者，「B27型人类白血球抗原」(HLA-B27)阳性与否可为参考。

X光摄影

X光摄影对诊断极有帮助，骶髂关节炎与脊椎炎皆可经由一般X光摄影得到诊断。

核医学检查

核医学骨骼扫描(Bone scan)对强直性脊柱炎的价值在追踪及评估疾病的活性，对早期骶髂关节炎的诊断亦有帮助，但对已经纤维化或 融合的病灶则无助益，不能用以评估疾病的严重度。

诊断标准

目前普遍认定的诊断标准，是1984年Dr. van der Linden提出的(表4)：

表4. 强直性脊柱炎诊断标准 (Modified New York criteria,1984)

确定诊断：第4点 加 1-3中任何一点

1987年Dr. Linden又提出新的诊断标准"Linden criteria" (表5)，此标准适度地反应了家族病史及\fs24 HLA-B27的角色，应可提高诊断的敏感度，值得推广⁽¹⁶⁾。

表5. 新的诊断标准(Linden criteria,1987)

强直性脊柱炎的治疗

强直性脊柱炎的治疗目标为：1.减轻疼痛，2.保持脊椎活动范围及功能，3.并预防并发症的发生。

一.患者教育与遗传谘询

强直性脊柱炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，让患者了解疾病的病程、预後及可能的并发症，并能充份地配合追踪及治疗是最基本的。医师应适当地给予患者遗传谘询及生活型态的宣传教育。睡眠干扰常是主要的问题，教导患者睡姿宜平躺或趴睡，枕头宜低，床板宜硬，铺约五公分厚之软垫。

在遗传谘询方面，據统计，所有HLA-B27(+)的人，有2-10%终将发展成AS；若爸爸为AS患者，则小孩得AS之可能性约为10%。

二.运动及物理治疗

运动对强直性脊柱炎患者是非常重要的。对减轻疼痛，保持脊椎活动范围及增进生活质量皆有帮助。运动种类不限，原则上只要能活动关节的运动皆可----如柔软体操、游泳、跳舞...等都是很好的运动。少数不动脊椎的运动(如自行车)及剧烈碰撞的运动(如拳击)则应避免。

维持正确的姿势也很重要，应避免长时间维持一个姿势不动(如"摊"在沙发上看电视...)；鼓励患者多做伸展运动及伸张脊椎的运动，以预防脊椎的变形。

三.药物治疗

1. 消炎止痛药(NSAID)

目的在减轻疼痛，使患者能多做运动，并增进生活质量；不能改变疾病的病程及活性。剂量可由患者根據疼痛程度自行调整给药，以晨间僵硬为主的症状，可於睡前投与长效剂量。可能的副作用为：肠胃不适、水肿、肾功能障碍等。

2. 免疫调节剂

最常被使用的药是「磺胺匹林」Salfasalazine，具有调节满免疫系统的功用，可改变强直性脊柱炎的疾病活性。一般建议应早期使用，适应症包括：1).16岁以前发病者， 2).疾病活性仍高时，3).有周边关节炎及关节外症状者、4).发病初期5-10年内。少数人使用後有副作用--主要是皮肤过敏、肠胃不适、肝功能障碍...等。

四.小针刀治疗

小针刀治疗的作用机理 小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。是在切开性手术方法的基础上结合针刺方法形成的。小针刀疗法操作的特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割，剥离等不同手法的刺激，以达到止痛祛病的目的。其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。 小针刀疗法的优点是治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，术后无需休息，治疗时间短，疗程短，患者易于接受。

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病程及预後

强直性脊柱炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。评估疾病活性最好的指标是患者的症状。整体而言，强直性脊柱炎的预後是相当良好的，一般并不影响寿命⁽¹⁴⁾。百分之九十的患者仍然可以拥有良好的生活质量。预後不好的指标是：1.发病年龄小於十六岁，2.有周边关节炎者，3.侵犯关节以外器官的患者，4.疾病活性常居高不下者。

结语

强直性脊柱炎是一个常见但却容易被忽略的疾问题。经过详细的询问病史、理学检查、X光摄影及医师的警觉心，要诊断强直性脊柱炎其实并不难。尤其年轻人的反覆下腰痛，若并有晨间僵硬，应考虑强直性脊柱炎之可能。早期诊断及治疗有助於改善病程并增进生活质量。治疗原则为多运动并适当地使用免疫调节剂(如Sulfasalazine)。一旦被诊断强直性脊柱炎，最重要的是定期复诊及治疗，以避免脊椎变形及并发症。